EMERGENCY ID CARD

Formularz EMERGENCY ID CARD

Pola oznaczone * sa obowiązkowe do wypełnienia / zaznaczenia

Dane właściciela karty:

Imię*:

Nazwisko*:

Data urodzenia* (dd-mm-rrrr):

Narodowość*:

Nr ubezpieczenia DAN - jeśli posiadasz (pierwsze 6 cyfr) :

Grupa krwi:

Uczulenia: (Wpisz leki na jakie jesteś uczulony i/lub inne istotne informacje na temat Twojego stanu zdrowia w momencie zagrożenia życia. Uczulenie na pyłki kwiatów lub sierść chomika nie jest taka informacją (no chyba, że zagraża to Twojemu życiu):

ICE1:
Telefon* (Format +48 xxxxxxxxx)

Imię*:

Nazwisko*:

ICE2:
Telefon* (Format +48 xxxxxxxxx)

Imię*:

Nazwisko*:

Zdjęcie* (w formacie jpg i rozmiar max 1mb):

Oświadczenia

TAK - Chcę, aby na mojej karcie znajdowało się oświadczenie woli o treści: "Ja, właściciel tej karty wymieniony z imienia i nazwiska w nadziei ratowania życia innym, wyrażam zgodę na pobranie po mojej śmierci tkanek i narządów do przeszczepów. Umieszczenie Oświadczenia Woli na tej karcie jest równoznaczne z jego podpisaniem."

TAK* - Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie danych osobowych przez Safe Water Association z siedzibą w Warszawie w zakresie niezbędnym do realizacji projektu Emergency ID Card. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że podane dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu Emergency ID Card. Przedmiotowe dane podaje dobrowolnie ze świadomością że, na podstawie art. 32 ustawy o ochronie danych osobowych mam prawo do dostępu do treści moich danych osobowych, ich poprawiania, zachowując prawo uzyskania informacji o celu, zakresie i sposobie ich przetwarzania, jak również prawo wniesienia żądania zaprzestania dalszego ich przetwarzania.

TAK - Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (imię, nazwisko, adres email) przez Safe Water Association z siedzibą w Warszawie w celu realizacji celów statutowych Safe Water Association. Przedmiotowe dane podaje dobrowolnie ze świadomością że, na podstawie art. 32 ustawy o ochronie danych osobowych mam prawo do dostępu do treści moich danych osobowych, ich poprawiania, zachowując prawo uzyskania informacji o celu, zakresie i sposobie ich przetwarzania, jak również prawo wniesienia żądania zaprzestania dalszego ich przetwarzania.